Communiqué : Les hôpitaux publics au bord de l’implosion
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La médecine a fait de grands progrès ces dernières années : traitement de maladies graves, greffes, prothèses, robotisation, génétique, prise en charge progressive de la souffrance des patients, traitements ambulatoires pour certaines opérations, … Ce qui a contribué à une reconnaissance mondiale de notre politique française de santé.

Pourtant aujourd’hui, la politique de santé publique se délite dramatiquement et la situation s’aggrave.
La démographie médicale catastrophique crée des déserts médicaux en ville et à la campagne et des pénuries de médecins dans tous les services hospitaliers. Elle contraint au recours ruineux à l’intérim médical ou à du personnel étranger précaire. Le malaise se généralise dans les hôpitaux, avec un taux d’arrêts de travail de plus en plus élevé.
L’hôpital public est dans des difficultés budgétaires très sévères, avec de nombreux établissements sous tutelle des Agence Régionales de Santé (ARS). La Tarification à l’activité (TAA) pousse chaque structure de soin à « faire du chiffre » souvent au détriment du sens du soin et de la relation avec le patient. Les procédures qualité sont de plus en plus lourdes. Là encore, le personnel hospitalier est sous une tension croissante : burn out, suicides, démissions des soignants, …
La concurrence des structures privées sur les maladies les plus faciles à soigner ou les plus « rentables » se développe.
Les suppressions de lits hospitaliers au prétexte du développement d’alternatives à l’hospitalisation ne sont pas toujours justifiées au regard du vieillissement de la population qui multiplie les situations de poly-pathologies ingérables à domicile ou en ambulatoire. La volonté de faire de plus en plus de médecine ambulatoire n’est pas mauvaise. Elle est pratiquée dans les pays nordiques. Sauf que le manque de médecins généralistes pose de graves problèmes de suivi des patients après leurs opérations. La délégation de certains actes aux infirmiers et sages- femmes existent mais n’est pas vraiment mise en place.
L’arrivée de médecins étrangers souvent moins bien payés souligne le problème du numerus clausus de la formation de médecine. La question des études de santé est un sujet en soi notamment la question des internes qui font littéralement tourner les établissement au prix de gros soucis de santé (manque de sommeil, addictions….).
Les Partenariats Publics Privés sont de plus en plus souvent utilisés pour réaliser de nouveaux établissements mais ils sont en train d’aggraver le déficit des hôpitaux et ne sont pas adaptés à la gestion d’un patrimoine immobilier hospitalier qui est sollicité 24h/24 et 365 jours par an.

Les EHPAD sont coincés dans des gestions difficilement tenables.
La population est vieillissante. Dans les prochaines années il faudra répondre par une politique gériatrique plus forte que maintenant.
Les directeurs d’EHPAD sont de moins en moins nombreux. De plus en plus, ils gèrent plusieurs structures à la fois ; dans l’Allier, ils gèrent en moyenne deux ou trois établissements. Alors que les départs à la retraites sont plus nombreux, le centre national de gestion de la fonction publique n’ouvre pas de postes supplémentaires.
La contractualisation avec les ARS est très compliquée. L’administratif s’est alourdi ces dernières années et demande plus de temps de travail.

Force est de constater que les mesures prises par les derniers gouvernements ne suffisent pas et aggravent la situation dans certains cas. Notamment la mise en place des Groupements Hospitaliers de Territoire) à marche forcée et avec des formats complexes qui alourdit la gestion des hôpitaux qui peut aboutir à des organisations technocratiques pouvant s’avérer moins efficaces qu’une gestion décentralisée au plus près des réalités.
Les récentes épidémies de grippe et de bronchiolites hivernales contribuent à engorger les services d’urgence hospitaliers. Pendant les fêtes, la situation était explicite avec les appels infructueux à SOS médecins, faute de médecins de ville. Les hôpitaux publics sont sous tension, faute de lits suffisants.

Localement, les inquiétudes sont grandes.
Les hôpitaux périphériques sont en grande difficulté. L’hôpital de Feurs/Montbrison est mis sous tutelle avec un déficit de 10 millions d’Euros. L’Hôpital du Gier voit son service de maternité fermer faute de gynécologues. Les autres hôpitaux connaissent des gros déficits dus à leurs dettes et aux dépenses d’intérim médical.
Le CHU de Saint-Étienne pourra-t-il répondre à tous les besoins sanitaires du territoire si les hôpitaux de proximité voient leurs services fermés ou réduits dans leurs moyens de fonctionnement. ?
La concurrence farouche entre hôpital public et cliniques privées se développe avec surenchère pour capter les médecins et personnels formés et aller chercher la clientèle plus loin.

Europe Écologie Les Verts rappelle son attachement à une offre de soins de proximité pour éviter l’engorgement des urgences et les délais d’attente.

Europe Écologie Les Verts propose des changements, des évolutions et des expérimentations : – Assurer à toutes et tous l’accès aux soins : augmenter le niveau de prise en charge par l’assurance maladie, supprimer les franchises. Assurer la couverture du territoire par les soins de premier recours ;
– Définir une véritable « mission de service public » de la médecine générale afin de coordonner les soins : suivi et synthèse du dossier médical ainsi que des avis spécialisés, coordination avec les intervenants sanitaires et sociaux, participation à des actions de prévention et d’éducation ;
– Expérimenter un nouveau mode d’exercice et la rémunération à la fonction, en commençant par les territoires déficitaires ;
– Créer des Maisons de Santé et de l’autonomie qui comprendront également les différents professionnels de santé dont un poste spécialisé en éducation pour la santé et en santé environnementale, comme nous l’avions entamé au conseil régional Rhône-Alpes. Ces maisons de santé en rompant l’isolement des soignants, sont un outil pour réduire les déserts médicaux dans les campagnes et certains quartiers défavorisés ;
– Déléguer certains actes et certaines responsabilités aux sages-femmes et aux infirmières ; – Soutenir et moderniser l’hôpital public en relançant les investissements publics : faire cesser la concurrence déloyale avec les cliniques privées, maintenir le personnel soignant en nombre suffisant et rompre avec la notion d’ « hôpital entreprise » : réduire l’impact de la Tarification A l’Activité issue de la dernière loi HPST, en introduisant d’autres critères d’évaluation de l’activité de soins.
– Corriger la dimension des récents Groupements Hospitaliers de Territoire, en défendant des achats en circuits courts, et éco-responsables ;
– Revaloriser l’ensemble des services affectés aux personnes âgées et les moyens pour les EHPAD ;
– Développer une véritable prévention face aux maladies liées à notre environnement et à nos
modes de vie. Cela passe par exemple par une politique exemplaire dans les écoles et les crèches ;
– Mettre en œuvre une formation aux soins, plus ouverte sur les nouvelles connaissances en sciences psycho-sociales ;
– Réfléchir à mettre fin au numérus clausus des médecins ;
– Tester des bassins de vie où les différents établissements n’auraient pas tous les mêmes services comme en Allemagne avec une mise en réseau des établissements de soins.
– Arrêter les procédures de partenariats Publics Privés.

Pour Europe Écologie Les Verts Saint-Étienne-Ondaine
Nicolas Patureau, secrétaire

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Pour aller plus loin

L’hôpital public, comme de nombreux autres services publics, est menacé dans ses missions et son fonctionnement.

Fuite en avant du système hospitalier depuis la mise en place de la Tarification À l’Activité (T2A), dans la recherche perpétuelle du chiffre, des activités bien cotées et dans la multiplication des procédures de plus en plus lourdes et chronophages. Cette loi devait équilibrer les budgets, elle a certes permis des rattrapages, mais elle a surtout offert la médecine rentable au privé pour laisser le reste au public. Elle a figé une concurrence farouche entre les secteurs public et privé, avec des moyens inégalement répartis.

Elle a provoqué un alourdissement des missions des hôpitaux publics leur part de population paupérisée à soigner, conjuguée à une augmentation des prises en charge hospitalières de patients dûes à la raréfaction des médecins généralistes. Au même moment, le vieillissement de la population a développé des poly-pathologies lourdes. L‘hôpital doit aussi faire face à l’apparition de nouvelles épidémies et complications médicales avec le développement des BHRE (bactéries hautement résistantes) et l’augmentation des risques liés à l’évolution technologique (pollutions, perturbateurs endocriniens).

Plus aucun hôpital public n’est en équilibre budgétaire et de très nombreux établissements hospitaliers, fortement déficitaires, sont placés sous tutelle, avec des PRE (plans de retour à l’équilibre).
Des hôpitaux de proximité sont fermés pour permettre la construction de grands hôpitaux, véritables gouffres financiers pour cause de gestion Partenariat Public Privé (PPP).
Les recrutements sont restreints, les plans d’investissements sur les années à venir sont bridés, le remplacement du matériel médical et du mobilier n’est pas toujours assuré.

La souffrance de tous les personnels se manifeste sous de multiples formes : démissions, insuffisance des moyens budgétaires et humains, burn-out, suicides, …

Une grande partie des déficits hospitaliers est due aux coûts de l’intérim médical. Car les hôpitaux publics manquent de personnel qualifié, et notamment de médecins. Le numerus clausus et la démographie médicale (nombreux départs en retraite, augmentation de la part des temps partiels, manque de médecins formés dans certaines disciplines (anesthésie, gynécologie par exemple) sont en train d’étrangler de plus en plus de services hospitaliers. De nombreux hôpitaux perdent des pans entiers de leur activité et même parfois leur maternité, leur service de chirurgie, leurs urgences… dans certaines grandes villes. Qui soignera les générations vieillissantes qui arrivent ? La pénurie n’a jamais généré des fonctionnements sains et pérennes.

Cette compression des moyens hospitaliers est coordonnée par les Agences Régionales de Santé au sein d’une vaste politique de réorganisation des établissements de santé en regroupant des établissements avec pour conséquences, une réduction notable du nombre d’établissements publics au profit des établissements privés, et une diminution de la capacité d’accueil globale des lits dans chaque territoire. L’argument pour justifier cette réduction de l’offre est invariablement le développement de la médecine ambulatoire, qui réduit en effet à la marge les besoins en capacité d’accueil, mais dans des proportions très inférieures aux besoins. Les maternités sont les structures les plus fréquemment fermées sous le prétexte d’un nombre d’actes jugés insuffisant.

Pourtant
• Les derniers rapports de l’IGAS comme ceux de la Cour des Comptes montrent qu’à capacité égale, le regroupement d’établissements augmente les coûts de fonctionnement au lieu de les réduire.
• Le remplacement de plusieurs établissements par un seul éloigne le malade du lieu de soins, et augmente le risque lié au traitement de l’urgence. Il multiplie également les déplacements des patients, des personnels médicaux et des visiteurs, avec un impact négatif sur l’environnement et la qualité de vie, et avec des coûts périphériques de transport de malades à la charge de la Sécurité Sociale. Le bilan carbone de ses grands établissements est, au passage, catastrophique.
• La disparition des structures hospitalières de proximité diminue notablement l’attractivité des centres-villes, déjà impactés par la raréfaction du commerce de proximité, et contribuent à une désorganisation du tissu urbain périphérique des villes capitales.
Ces mutations de l’offre de soins s’opèrent en même temps que le phénomène de désertification médicale s’intensifie sous les effets conjugués d’un numerus clausus trop contraignant et d’une migration des médecins libéraux vers des territoires réputés plus attractifs.

Des solutions
• D’abord empêcher le naufrage de nombreux établissementspublics : la Fédération Hospitalière de France (FHF) a d’ailleurs lancé un vrai cri d’alarme. Il est urgent que les ARS changent de mode de gestion des hôpitaux. Il est vital que le gouvernement prenne la mesure de la gravité de la situation en déclenchant un plan Marshal des hôpitaux, plutôt qu’en s’obstinant à continuer à réduire les budgets sous prétexte de modifier l’offre de soins sur le territoire.
• Urgence aussi de repenser une offre de soins territorialisée qui soit à la fois efficace, complète, financièrement maitrisée, proche des patients, et abordable pour le plus grand nombre. Cela suppose de repenser le maillage et les interactions entre la médecine de ville, les hôpitaux de proximité et les établissements de spécialité.
• Indispensable de changer les outils d’évaluation des besoins et les outils de mesure de l’efficacité de l’offre de soins. Cela suppose :
– D’évaluer les besoins d’un territoire de santé en fonction des données statistiques de population et non en fonction des indices de fréquentation des établissements en place comme c’est le cas actuellement. En effet la fréquentation des établissements se fait en fonction de l’orientation vers un établissement ou un autre. Si l’autorité de tutelle décide de fermer un service, c’est automatiquement vers les services équivalents les plus proches que seront redirigés les patients. Un établissement peut ainsi se trouver dans une spirale de baisse d’activités en cascade parce qu’une décision initiale aura déséquilibré son exploitation, indépendamment du besoin de soins sur son bassin de fréquentation. La conséquence : des zones très densément peuplées se retrouvent sans offre de soins pendant qu’on installe des établissements nouveaux hors des zones peuplées. Il faut donc tenir compte en priorité des données statistiques de population et non des données de fréquentation des établissements.
– D’abandonner la tarification à l’acte dans les évaluations budgétaires des établissements, ce qui induit des distorsions entre l’offre médicale et les besoins réels, les établissements favorisant les actes dits ‘rentables’.
– D’évaluer plus finement les choix d’externalisation dans les établissements publics, dont certains se sont révélés à l’usage beaucoup plus coûteux que la gestion directe. Cette logique doit s’appliquer également au financement de la construction des nouveaux établissements, dont les Partenariats Public-Privé sont l’exemple le plus courant, et qui absorbent une part exorbitante du financement public de la santé.
• Il faut ensuite à partir de ces nouveaux outils de gouvernance, penser la nature et le positionnement des établissements en fonction de la moindre distance pour une couverture de soins complète à proximité immédiate des zones de forte densité de population.
• Il faut enfin définir l’articulation entre médecine de ville et médecine hospitalière en fonction du diagnostic établi. C’est dans ce seul contexte que peut être évaluée la proposition de centres de soins d’urgence, ou de centre de santé, non pas en remplacement d’hôpitaux de proximité mais en renforcement là où la désertification médicale est constatée. Les centres de soins ne sont pas une alternative aux hôpitaux de proximité mais une réponse à la raréfaction de l’offre de médecine libérale qui a engorgé progressivement les hôpitaux publics ces dernières années.

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